TheraBiotic

pneumopathies acquises sous ventilation

1. Critères diagnostiques de PAVM

Le patient sous ventilation mécanique depuis ≥48h présente-t-il au moins 3 des critères suivants :

  • Fièvre >38.3°C ou hypothermie <36°C
  • Leucocytose >10 000/mm³ ou leucopénie <4 000/mm³
  • Sécrétions trachéales purulentes
  • Nouvel infiltrat radiologique persistant
  • Dégradation des échanges gazeux (PaO2/FiO2 ≤240)
  • Protéine C-réactive >50 mg/L ou PCT ≥0.5 ng/mL
Critères présents (≥3) → PAVM probable
Critères insuffisants

Conclusion : PAVM improbable

Conduite à tenir :

  • Rechercher d'autres diagnostics différentiels (ATE, œdème lésionnel, SDRA, etc.)
  • Surveillance clinico-biologique rapprochée (4-6h)
  • Si forte suspicion clinique : réaliser des prélèvements microbiologiques avant toute ATB
  • Évaluer la possibilité d'un sevrage de la ventilation mécanique

Conclusion : Prélèvements microbiologiques requis

Conduite à tenir urgente :

  1. Réaliser en urgence avant antibiothérapie :
    • 2 paires d'hémocultures (à 10 min d'intervalle)
    • Prélèvement respiratoire quantitatif (AET/PDP/LBA)
  2. Débuter immédiatement après une antibiothérapie probabiliste adaptée au risque BMR
  3. Adapter secondairement selon les résultats microbiologiques
Ne pas retarder l'antibiothérapie >1h en cas de choc septique

Conclusion : PAVM sans risque BMR ni complication

Traitement probabiliste recommandé :

Monothérapie par :

  • Céfotaxime 3-6g/j en 3-4 perfusions
  • ou Ceftriaxone 2g/j en 1 perfusion

Alternatives en cas d'allergie aux β-lactamines :

  • Lévofloxacine 500mg x2/j
  • ou Moxifloxacine 400mg x1/j
Modalités :
  • Durée : 7 jours (réévaluation à 72h)
  • Réévaluer selon : Clinique, PCT, résultats microbiologiques
  • Désescalade obligatoire si germe sensible identifié

Conclusion : PAVM compliquée sans risque BMR

Traitement probabiliste recommandé :

Bithérapie systématique :

  • Pipéracilline-tazobactam 4g x4/j
  • ou Amoxicilline-clavulanate 1g x4/j
  • + Amikacine 20 mg/kg/j en 1 perfusion (3 jours max)
Cas particuliers :
  • Pneumonie nécrosante/abcédée : Ajouter Clindamycine 600mg x4/j ou Métronidazole 500mg x3/j
  • Aspergillose invasive : Ajouter Voriconazole 6mg/kg x2/j puis 4mg/kg x2/j
Modalités :
  • Durée : 10-14 jours (voire plus selon évolution)
  • Surveillance ECG si fluoroquinolones
  • Dosages plasmatiques recommandés pour amikacine

Conclusion : PAVM avec risque BMR sans signe de gravité ni SARM

Traitement probabiliste recommandé :

Monothérapie ou bithérapie selon écologie locale :

  • Ceftazidime-avibactam 2g/0.5g x3/j
  • ou Méropénème 2g x3/j (perfusion 3h)
  • ± Amikacine 20 mg/kg/j si écologie à BGN résistants
Modalités :
  • Durée : 7 jours (réévaluation à 48h)
  • Adapter impérativement selon l'antibiogramme
  • Recherche active du portage digestif de BMR

Conclusion : PAVM avec risque BMR et signes de gravité (sans SARM)

Traitement probabiliste recommandé :

Bithérapie impérative :

  • Ceftazidime-avibactam 2g/0.5g x3/j
  • ou Méropénème 2g x3/j (perf 3h)
  • + Amikacine 20 mg/kg en 1 perfusion (3 jours max)

En cas de choc septique :

  • Associer Colistine 9 MUI en dose de charge puis 4.5 MUI x2/j
  • Considérer l'ATB inhalée (Amikacine 25mg/kg/j ou Colistine 1-2 MUI x2/j)
Modalités :
  • Durée : 7-10 jours (selon évolution)
  • Surveillance stricte de la fonction rénale
  • Nécessité de dosages plasmatiques (amikacine, vancomycine)

Conclusion : PAVM avec risque BMR et SARM (sans signe de gravité)

Traitement probabiliste recommandé :

Bithérapie systématique :

  • Ceftazidime-avibactam 2g/0.5g x3/j
  • ou Méropénème 2g x3/j
  • + Linezolide 600mg x2/j (1ère option)
  • ou Vancomycine 15-30 mg/kg en dose de charge puis 40 mg/kg/j en continu
Modalités :
  • Durée SARM : 7-10 jours
  • Surveillance NFS sous linezolide (risque cytopénie)
  • Dosage obligatoire de la vancomycine (objectif 15-20 mg/L)

Conclusion : PAVM avec risque BMR, SARM et signes de gravité

Traitement probabiliste recommandé :

Trithérapie impérative :

  • Anti-BMR à large spectre :
    • Ceftazidime-avibactam 2g/0.5g x3/j
    • ou Méropénème 2g x3/j (perf 3h)
  • + Aminoside : Amikacine 20 mg/kg en 1 perfusion (3 jours max)
  • + Anti-SARM :
    • Linezolide 600mg x2/j (1ère intention)
    • ou Vancomycine (voir ci-dessus)

Mesures associées :

  • Colistine inhalée si BGN multirésistants suspects
  • Drainage des collections si abcédation
  • Optimisation de la pharmacocinétique (perfusions prolongées)
Modalités :
  • Durée : 10-14 jours minimum
  • Réévaluation microbiologique systématique à J3
  • Désescalade dès que possible