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Pneumopathies Aigues Communautaires Severes

1. Critères de sévérité

Le patient présente-t-il au moins un critère majeur ou trois critères mineurs de PAC sévère?

Critères majeurs:

  • Nécessité de ventilation mécanique invasive
  • État septique grave

Critères mineurs:

  • FR ≥ 30/min
  • PaO₂/FiO₂ ≤ 250
  • Opacités multilobaires (>2 lobes)
  • Confusion/désorientation
  • Urée ≥ 7 mmol/l
  • Leucopénie < 4×10⁹ cellules/l
  • Thrombopénie < 100×10⁹ cellules/l
  • Hypothermie < 36°C
  • PAS < 90 mmHg nécessitant remplissage

Conclusion

Les critères de PAC sévère ne sont pas réunis.

Envisager une prise en charge en ambulatoire ou en hospitalisation conventionnelle selon les scores de gravité (PSI, CURB-65).

Antibiothérapie probabiliste adaptée aux PAC non sévères (amoxicilline ou amoxicilline-acide clavulanique en première intention).

Proposition thérapeutique

PAC sévère avec suspicion de légionellose

Traitement empirique Posologie Voie
Amoxicilline-acide clavulanique + Macrolide 3-6g/j + Érythromycine 1g×3/j ou Clarithromycine 500mg×2/j IVL
Alternative Lévofloxacine 500mg×2/j IVL
Option supplémentaire Rifampicine 20-30 mg/kg/j en 2 prises IVL

Examens complémentaires recommandés:

  • Antigène urinaire Legionella
  • Sérologie Legionella
  • PCR Legionella si disponible

Durée du traitement: 14 jours (21 jours si forme grave/compliquée)

Proposition thérapeutique

PAC sévère avec facteurs de risque de Pseudomonas aeruginosa

Traitement empirique Posologie Voie
Pipéracilline-tazobactam 4g×4/j IVL
Alternative 1 Ceftazidime (bolus 2g puis 2g×3/j) IVSE
Alternative 2 Imipénème 2-3g/j ou Méropénème 3-6g/j IVL/IVSE

Adapter le traitement après documentation microbiologique:

  • Pipéracilline-tazobactam (dose de charge 4g puis 4g×4/j IVSE)
  • Ceftazidime-avibactam 2g×3/j IVL

Proposition thérapeutique

PAC sévère avec facteurs de risque de BMR

Traitement empirique Posologie Voie
Vancomycine (si SARM) + Carbapénème 30 mg/kg/j en continu + Imipénème 2-3g/j ou Méropénème 3-6g/j IVL/IVSE
Alternative pour SARM Linézolide 600mg×2/j IVL

Adapter le traitement après documentation microbiologique

Proposition thérapeutique

PAC sévère chez sujet jeune sans comorbidité

Traitement empirique Posologie Voie
Amoxicilline-acide clavulanique + Macrolide 3-6g/j + Érythromycine 1g×3/j ou Clarithromycine 500mg×2/j IVL/VO
Alternative en cas d'allergie Cefotaxime (3-6g/j) ou Ceftriaxone (1-2g/j) + Fluoroquinolone (Lévofloxacine 500mg×2/j) IVL/IM

Éviter les fluoroquinolones si traitement par cette famille dans les 3 mois précédents

Proposition thérapeutique

PAC sévère chez sujet âgé ou avec comorbidités

Traitement empirique Posologie Voie
Amoxicilline-acide clavulanique + Macrolide 3-6g/j + Érythromycine 1g×3/j ou Clarithromycine 500mg×2/j IVL/VO
Alternative en cas d'allergie Pristinamycine 1g×3/j + Doxycycline 100mg×2/j + Amoxicilline-acide clavulanique/Céphalosporine 3G IVL

Examens complémentaires recommandés:

  • Hémocultures
  • Antigènes urinaires (Legionella, Pneumocoque)
  • Sérologies (Chlamydia, Mycoplasma, Legionella)
  • PCR multiplex si disponible
  • Ponction pleurale si épanchement

Proposition thérapeutique

PAC sévère avec co-infection virale grippale

Traitement antiviral Posologie Voie
Oseltamivir 150mg×2/j VO

Associer une antibiothérapie bactérienne adaptée au profil du patient

Proposition thérapeutique

PAC sévère avec co-infection virale autre que grippale

Adapter le traitement antiviral selon le virus identifié (si disponible).

Associer une antibiothérapie bactérienne adaptée au profil du patient.